2018年4月16日17时20分左右，江苏中南消防工程有限公司六安分公司承接的霍邱县冯井镇工业园内安徽齐胜再生资源综合利用有限公司建设项目消防管道安装施工全套工艺流程中，发生一起高坠493号）有关法律法规，由霍邱县人民政府授权，县安监局牵头，会同县纪委监委、总工会、住建局、冯井镇政府、冯井公安派出所组成事故调查组。调查组通过现场勘察、调查询问，调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

  1.建设单位：安徽齐胜再生资源综合利用有限公司位于霍邱县冯井镇工业园，2016年11月2日在霍邱县市场监督管理局登记注册，法定代表人周xx，注册投资的金额1000万元，营业期限为长期，营业范围为聚酯纤维布料、颗粒加工、销售，统一社会信用代码：91341522MA2N211***，建设项目2017年4月18日在霍邱县发改委备案，备案证号：发改审批函〔2017〕26号。

  2.施工单位：江苏中南消防工程有限公司六安分公司位于六安市裕安区首建一品铭城3栋18层1804号，成立于2016年12月14日，负责人王群。经江苏中南消防工程有限公司授权，在江苏中南消防工程有限公司营业范围内经营。统一社会信用代码：91341500MA2N717R**（1-1）。

  江苏中南消防工程有限公司位于江苏省南通市崇川区外环西路72号，成立于2010年12月2日，法定代表人张锋，注册资本618万元。营业范围为消防工程、建筑装修装饰工程、建筑智能化工程的设计、施工、检测；消防设施的研发、生产、销售；消防器材销售；消防技术咨询服务。统一社会信用代码：0**（1/1），有效期至2030年11月30日。具有消防设施工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，资质证书编号：D2320088**，有效期至2020年11月20日。安全生产许可证号：（浙）FM安许证字〔2017〕CCJ0**，有效期至2020年7月14日。

  1.工程合同签订情况。2018年3月29日，安徽齐胜再生资源综合利用有限公司和江苏中南消防工程有限公司六安分公司签订了安徽齐胜再生资源综合利用有限公司建设项目消防工程项目施工合同，工程价款为103万元，工期70天。

  2.项目施工有关情况。安徽齐胜再生资源综合利用有限公司建设项目消防工程于2018年4月1日开始进场施工。2018年4月16日，王群组织工人安装消防管道。17时20分左右，2名工人徒手移动移动式脚手架作业位置，移动过程中，3层约6米高的脚手架组件变形倾覆，坐在脚手架顶层的1名工人坠落至地面，发生事故。

  3.工程监理有关情况。安徽齐胜再生资源综合利用有限公司建设项目原监理单位为安徽建衡工程咨询有限公司，约定的监理服务期限至2018年2月6日。因建设项目整体工程于2017年12月30日基本完成，后续工程开工日期不能确定，建筑设计企业安徽齐胜再生资源综合利用有限公司同意监理单位安徽建衡工程咨询有限公司监理人员于2018年1月1日撤场，不再承担后续工程进度、安全及质量等管理责任。

  （一）事故发生经过。2018年4月16日屠xx、屠彦x、范xx、范xx、范xx、张xx、姜xx、李x等8人一起在安徽齐胜再生资源综合利用有限公司安装消防管道。下午13时开始继续安装消防管道，1号厂房内的范xx、范xx和李x分别在A、B两个相邻的移动式脚手架上协同安装消防管道，姜xx和范xx则在移动脚手架下递送工具、材料并负责徒手移动移动式脚手架作业位置。17时20分左右，范xx、范xx和李x在共同完成了其中一根消防管道安装后，范xx在A移动式脚手架上休息，范xx从B移动式脚手架上下来上厕所，李x坐在B移动式脚手架上休息，姜xx和范xx在徒手移动B移动式脚手架作业位置时，3层约6米高的B移动式脚手架组件突然变形倾覆，坐在B移动式脚手架顶层的李x坠落至地面受伤。

  （二）救援和善后情况。事故发生后，姜xx和范xx立即查看伤者伤情，并拨打了120急救电线急救车到场后，立即将伤者送到霍邱县第一人民医院进行抢救。2018年4月17日16时30分，经全力抢救无效，霍邱县第一人民医院宣布李x死亡。

  2018年4月20日，经冯井镇司法所、公安派出所协调，安徽齐胜再生资源综合利用有限公司、江苏中南消防工程有限公司六安分公司和死者家属达成80万元的赔偿协议，尸体于当日火化。

  1.直接原因。移动式脚手架在被人工移动时组件发生变形倾覆，坐在脚手架顶层的工人不慎坠落至地面，是导致事故的直接原因。

  2.间接原因。一是脚手架搭设不规范。《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第6.2.1和6.2.2条规定：“移动式操作平台…高度不宜大于5米”“立柱底端离地面小于80毫米”。发生意外事故的脚手架经实际测量高度为5.97米，立柱底端离地面高度为180毫米，不符合上述规定，稳定性存在缺陷；二是从业人员违章作业。《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第6.2.4条规定：“移动式操作平台移动时，操作平台上不得站人”。江苏中南消防工程有限公司六安分公司从业人员在脚手架上的有人员未撤回地面情况下，违规推动脚手架，造成脚手架组件发生变形失稳倾倒；三是江苏中南消防工程有限公司六安分公司安全生产主体责任不落实。负责人王x本人未接受过专门的安全教育培训，安全意识极其淡薄；其临时雇用的实施工程人员也未接受过安全教育培训，未接受过脚手架使用相关安全培训，不掌握必要的安全操作技术，冒险从事危险（登高）作业及使用脚手架；四是建筑设计企业安徽齐胜再生资源综合利用有限公司对实施工程单位监管不到位。该公司同意工程监理单位撤场，应当承担项目施工安全监管职责，定期对施工现场进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。未对江苏中南消防工程有限公司六安分公司脚手架搭设和使用是不是满足安全要求做严格审查；对江苏中南消防工程有限公司六安分公司高处作业人员无证上岗、不执行“移动式操作平台移动时，操作平台上不得站人”的规定未进行相对有效督促整改。

  1.王x，江苏中南消防工程有限公司六安分公司负责人，无安全生产知识和管理能力考核合格证，未认真履行安全管理职责，在日常安全检查中对员工违规操作监督检查、制止不力，没有对员工的进行相对有效安全教育培训。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项和《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局令3号）第十二条第二款的规定，对该起事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令15号）第四十五条第一项的规定，给予王群警告并处0.5万元罚款。

  2.徐xx，安徽齐胜再生资源综合利用有限公司副总经理，具体负责公司的安全生产管理工作，无安全生产知识和管理能力考核合格证，未认真履行安全管理职责，对工程外包单位员工违规操作、特种作业人员无证上岗行为等未进行相对有效督促整改。其行为违反了《安全生产法》第二十三条第一款的规定，对该起事故的发生负有直接监督管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定，给予徐如春警告并处0.5万元罚款。

  3.周xx，安徽齐胜再生资源综合利用有限公司总经理，安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，对工程外包单位员工违规操作、特种作业人员无证上岗行为失察。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对该起事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予周如亮上一年年收入30%的罚款。

  1.江苏中南消防工程有限公司六安分公司，安全管理制度不健全，对员工的安全教育培训不到位，安全操作规程执行不到位，从业人员安全意识淡薄、违规作业。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十一条的规定，对此起事故的发生负有管理责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予江苏中南消防工程有限公司六安分公司30万元的罚款。

  2.安徽齐胜再生资源综合利用有限公司，作为建筑设计企业既没有对外包工程项目施工聘请工程监理单位实施安全监管，自身也没有对外包工程项目施工安全进行相对有效监管，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，对此次事故发生负有监管责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予安徽齐胜再生资源综合利用有限公司20万元的罚款。

  该起事故的发生，充分暴露了我县建筑行业安全生产管理存在一些明显问题，教训深刻。为此，提出以下整改防范措施：

  (一)深入开展建筑施工现场隐患排查，严厉打击建筑施工违背法律规定的行为。各乡镇、各有关部门要逐步加强对建设工程及施工现场的监管，督促工程建设各方严格按照有关法律法规及设计的具体方案进行实施工程，严厉查处将工程肢解发包、违法转包、违法转包以及降低实施工程质量和安全要求的行为，严肃查处施工企业三类人员、特种作业人员无证从事建筑施工活动等违反相关规定的行为，严格落实建设、设计、施工、监理各方责任。

  (二)江苏中南消防工程有限公司六安分公司和安徽齐胜再生资源综合利用有限公司要深刻吸取事故教训，切实加强安全管理，认真开展隐患排查和治理工作，坚决做到不安全、不动工。要加强安全生产教育培训工作，保证安全管理人员、特种作业人员和特定种类设备操作人员按照有关法律法规持证上岗，切实增强从业人员安全意识和安全防范能力。

  (三)建议县住建部门提请县政府出台我县建筑施工安全监管职责规定，进一步明确包括农民自建房、小微企业建设等在内的各类工程建设项目安全监管责任主体，消除安全监管盲区死角，防止类似事故再次发生。